Nourrissons morts : un accident de production isolé ?

L'entrée de la maternité de l'hôpital de Chambéry le 8 janvier 2014 [Philippe Desmazes / AFP/Archives] L'entrée de la maternité de l'hôpital de Chambéry le 8 janvier 2014 [Philippe Desmazes / AFP/Archives]

Les autorités sanitaires ont retenu l'hypothèse d'un "accident de production isolé" au laboratoire Marette pour expliquer les récents décès de bébés à l'hôpital de Chambéry qui ressort globalement blanchi d'une inspection malgré certains dysfonctionnements.

"L'hypothèse la plus probable est aujourd'hui celle d'un accident de production isolé sur le site de Marette survenu le 28 novembre lors de la préparation des poches destinées au Centre hospitalier de Chambéry", a indiqué la ministre de la Santé, Marisol Touraine, au cours d'une conférence de presse organisée pour rendre compte de trois enquêtes lancées par ses services.

Elle a précisé que la mission d'inspection à l'hôpital de Chambéry n'avait "pas établi de lien entre les pratiques de l'établissement et un risque de contamination des poches de nutrition" utilisées, même si des remarques ont été faites à l'hôpital, notamment sur les condition de conservation et le respect des dates limites d'utilisation de ces poches.

L'hypothèse d'un "accident de production isolé" a été renforcée par le fait que les poches incriminées dans les décès de Chloé, Théo et Milie survenus les 6, 7 et 12 décembre dernier au service de réanimation néonatale de l'hôpital de Chambéry avaient toutes été produits le 28 novembre "dans une période de temps limitée, en fin de journée", a précisé Benoit Vallet, le Directeur général de la santé (DGS).

Un autre bébé ayant été alimenté par une poche du même lot a montré les mêmes symptômes de choc septique le 15 décembre mais a pu être sauvé.

Une "contamination massive" par une entérobactérie inconnue à ce jour, a été décelée sur six poches provenant de ce lot produit et dont trois étaient encore fermées. Ceci a conduit les autorités sanitaires à suspendre dès le 7 janvier de la production du laboratoire Marette.

L'ensemble de la production du laboratoire Marette a été gelée et les stocks de poches du laboratoire ont été mis "en quarantaine".

 

D'autres "cas potentiellement suspects"

 

L'enquête effectuée dans les 19 établissements de santé qui ont utilisé des poches de nutrition Marette a fait apparaître cinq autres "cas potentiellement suspects" dont deux autres décès également survenus à l'hôpital de Chambéry, en décembre 2012 et en mars 2013.

Les trois autres "cas suspects" ont été recensées dans trois établissements différents, autres que Chambéry. "Ces cas sont en cours d'exploration et les enfants vont bien" a précisé Mme Touraine, sans citer les hôpitaux concernés.

Interrogé sur ces cas, Benoit Vallet, le directeur général de la santé (DGS), a précisé qu'il s'agissait "d'épisodes infectieux sévères" survenus chez des enfants ayant reçu des poches Marette.

 
 

Concernant les deux décès anciens à Chambéry, Mme Touraine a indiqué qu'ils "pourraient, selon les médecins, être liés à l'usage des poches en l'absence d'autre cause évidente", mais elle a ajouté qu'il "sera très difficile d'établir leur cause en raison de leur ancienneté".

Le père d'un des bébés morts en décembre, Théo, a aussitôt émis des doutes sur le caractère isolé de l'accident de Chambéry. "Pour nous, ce n'est pas du tout un accident isolé. Sinon, il n'y aurait eu que trois cas. On pense qu'il y a aussi eu d'autres cas ailleurs dans d'autres hôpitaux" a-t-il déclaré à l'AFP.

Pour "tirer toutes les leçons" du drame de Chambéry, la ministre a annoncé le lancement d'une double mission confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas).

Elle sera consacrée à la "gestion de la qualité et de la sécurité des soins" à l'hôpital de Chambéry afin de déterminer "la responsabilité des différents acteurs" dans ce domaine.

Elle portera également sur les conditions de prescription, fabrication, transport et stockage des poches de nutrition utilisées en pédiatrie. L'Igas devrait rendre son rapport fin mai.

 

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