Carte hospitalière : une réforme qui tranche dans le vif

Chirurgie, maternité, urgences : la réforme du système de santé présentée mardi par Emmanuel Macron veut renforcer la «gradation» de ces activités, ce qui conduira les plus petits hôpitaux à fermer des services, une conséquence assumée par le gouvernement mais dont l'ampleur reste inconnue.

Sous la «réorganisation», les contractions et les coups de scalpel : d'ici à quelques années, nombre d'hôpitaux devront renoncer à leurs «plateaux techniques», c'est-à-dire aux blocs chirurgicaux et autres salles d'accouchement.

Le président Macron ne s'en est pas caché mardi, lorsqu'il a affirmé que «certaines activités devront fermer à certains endroits», quand «l'absence de médecins qualifiés ne permet pas de les sécuriser». Et d'insister : «Je ne souhaite pas qu'on ferme un service, un établissement, pour des raisons financières mais je ne laisserai pas non plus ouvert un service dans lequel aucun d'entre vous n'enverrait ses enfants».

«objectif de 500 à 600» hôpitaux

Un argument imparable, étayé par une pléthore de statistiques : plus un chirurgien opère, plus une maternité pratique d'accouchements, moins les patients courent de risque d'incident ou de complication. Mais la logique mathématique se heurte fréquemment aux résistances locales, quand les habitants, les élus locaux et les personnels hospitaliers s'opposent à une décision de fermeture - ou de «transfert» - prise par l'administration. «Quand vous avez un service d'urgence qui n'a pas d'urgentiste ou une maternité qui n'a plus d'obstétricien un jour sur deux, je ne suis pas sûre qu'on rende service à la population en les maintenant de façon artificielle», explique Agnès Buzyn à l'AFP.

Pour contourner les blocages, la ministre de la Santé fera voter l'an prochain une loi créant un statut d'hôpital «de proximité», avec une liste restreinte d'activités : médecine générale, gériatrie, réadaptation, consultations de spécialistes... mais ni chirurgie, ni maternité, qui seront réservées aux établissements «spécialisés» et «de pointe». Le gouvernement affiche un «objectif de 500 à 600» hôpitaux de proximité d'ici à 2022, soit près d'un établissement sur deux dans le secteur public.

Mais l'exécutif veut également «que cette répartition des activités, de la proximité à l'ultra-spécialité, concerne aussi le secteur privé», a indiqué M. Macron. Ni les cliniques ni les hôpitaux n'auront vraiment le choix : le ministère de la Santé modifiera les règles d'autorisation des activités de soins, en commençant dès 2020 par «les services d'urgence, de réanimation, les maternités, l'imagerie et la chirurgie».

Relèvement de seuil

Des spécialités aujourd'hui «dispersées au sein d'un nombre encore trop important d'établissements», ce qui justifie cette «révision (qui) se fera dans une logique de gradation des soins» et «en s'appuyant sur des seuils d'activité quand cela est pertinent». Actuellement, une maternité doit réaliser au moins trois cents accouchements par an, sauf rare dérogation. Idem pour la chirurgie du cancer du sein : un minimum de trente opérations par an est requis, mais un quart des établissements concernés en font moins.

Un relèvement des seuils et une application plus stricte des règles auront des effets massifs : à ce jour, 946 établissements ont une autorisation en chirurgie, 705 en médecine d'urgence et 534 en gynéco-obstétrique, selon le fichier national des établissement sanitaires et sociaux (Finess).

«Rien ne se perd, tout se transforme», assure l'entourage du chef de l'État, où l'on martèle que «la boussole, c'est la qualité». «Je préfère qu'un patient subisse une opération lourde à cinquante kilomètres de chez lui avec le plus haut niveau de qualité, s'il peut ensuite faire sa rééducation, son suivi post-opératoire au plus près de chez lui, entouré de ses proches. Lui faire croire qu'il pourra avoir cette chirurgie de pointe dans son établissement de proximité est faux», a résumé M. Macron mardi.Un discours censé préparer les esprits aux futurs regroupement hospitaliers, tandis que Mme Buzyn s'efforce depuis plusieurs semaines de déminer le terrain en promettant qu'il n'y aura «aucune fermeture d'un hôpital de proximité».