Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a publié un rapport sur l’implosion du sous-marin Titan, survenue le 18 juin 2023. Les conclusions sont accablantes pour la société qui exploitait le submersible, OceanGate.
Un rapport attendu. Il y a tout juste trois ans survenait l’implosion du submersible Titan, un sous-marin parti en expédition dans l’Atlantique, dans l’objectif de visiter l’épave du Titanic. L’accident tragique avait causé la mort des cinq passagers qui se trouvaient à bord, dont le Français Paul-Henri Nargeolet.
Au terme d’une enquête de longue haleine, les autorités canadiennes ont publié un rapport sur cette affaire. Défauts de conception, mauvaise gestion des risques, biais de confirmation… Les conclusions, établies sur près de 150 pages, sont accablantes pour la société à l’initiative de l’expédition, OceanGate.
Une structure inhabituelle
D’un point de vue strictement technique, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a ainsi relevé de nombreuses défaillances dans la conception du submersible. L’enquête a ainsi révélé que la construction du Titan n’avait pas respecté les méthodes d’ingénierie standardisées.
La coque pressurisée du bâtiment était constituée d'un cylindre en fibre de carbone. Or, les submersibles qui effectuent ce type de plongée privilégient d’ordinaire l’acier ou le titane pour une meilleure résistance à la pression. Si les valeurs théoriques avancées par OceanGate lors de la conception du Titan semblaient conformes, elles n’ont jamais été vérifiées lors d’essais pratiques.
Si les matériaux utilisés défiaient les standards, la forme même du submersible a laissé les enquêteurs pour le moins sceptiques. D’ordinaire, une coque pressurisée sphérique plutôt que cylindrique est privilégiée, cela permettant une répartition uniforme des contraintes.
Des systèmes de surveillance défaillants
Au-delà de ces défauts de conception, les plongées répétées du Titan ont aggravé les risques. Les dommages accumulés à chaque sortie ont «probablement» conduit à la défaillance progressive de la coque, souligne le rapport. «OceanGate ignorait combien de temps la coque pressurisée du Titan resterait intacte», est-il écrit.
La société avait pourtant développé des systèmes de surveillance chargés de rendre compte de l’intégrité de la coque. L’un d’eux était censé fournir des données permettant d'identifier les potentiels problèmes risquant de survenir lors d’une plongée ultérieure. Après analyse, les enquêteurs ont découvert que ces données présentaient des incohérences telles qu’elles n’ont pas permis de prévenir le danger à temps.
Une mauvaise gestion des risques
Outre des défauts de conception, l’enquête a mis au jour les lacunes de la société OceanGate en matière de gestion des risques. Pour cause, celle-ci ne disposait pas d’un Système de Gestion de la Sécurité (SGS) interne. Des évaluations informelles étaient toutefois formulées par des acteurs externes, lesquels témoignent avoir vu leurs recommandations souvent ignorées.
«Ce fut notamment le cas lorsqu'OceanGate a rencontré des experts externes du secteur afin d’obtenir des recommandations sur ses idées et ses plans ; les avis mettant en garde ou s'opposant à l'approche privilégiée par la société ont été majoritairement rejetés», souligne le Bureau de la sécurité des transports du Canada.
Enfin, le rapport délivré par les autorités pointe des rapports de force déséquilibrés au sein de l’entreprise, aggravés par certains facteurs socio-psychologiques.
Les données recueillies au cours de l’enquête suggèrent ainsi qu’une centralisation excessive a privilégié les biais de confirmation, altérant de fait les processus décisionnels. Pour rappel, le biais de confirmation se caractérise par une tendance qui consiste à accorder plus de poids aux preuves qui confirment les croyances de départ.